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Entwicklung und gesetzliche
Grundlagen der Gesundheitsförderung
 

Gesundheitsförderung auf Bundesebene

Für den Bereich der Gesundheitsförderung bestehen die Einfluss- und Steuerungsmöglichkeiten des Bundes vor allem in der Sozialgesetzgebung, insbesondere über das Krankenversicherungsrecht des SGB V. Der Leistungsumfang zur Prävention und Gesundheitsförderung wird hierzu durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf Basis wissenschaftlicher Expertisen festgeschrieben.

Stellungnahmen des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) haben ganz wesentliche Impulse für die Gesundheitsförderungspolitik erbracht. Das unabhängige Gremium ist die wichtigste Institution, die das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) berät. Des Weiteren gibt es auf Bundes- und Landesebene vielfältigste nachgeordnete wissenschaftliche Fachbehörden, die Erkenntnisse im Rahmen der Ressortforschung erarbeiten. Zur Ressortforschung gehören sowohl die staatlichen Institutionen als auch die Vergabe von Forschungsaufträgen an wissenschaftliche Einrichtungen. Weitere Erkenntnisse sind durch Förderprogramme zur Präventions- beziehungsweise Gesundheitsforschung erfolgt. Dies wurde auch dadurch unterstützt, dass Anfang der 1990er Jahre der Aufbau von Public-Health-Forschungsverbünden in Deutschland gefördert wurde. Mittlerweile gibt es zudem eine vielfältige Ausprägung von gesundheitsbezogenen Studiengängen an den Hochschulen.

Weitere Steuerungsmöglichkeiten in der Gesundheitsförderungspolitik des Bundes ergeben sich aus der Finanzierung von zeitlich begrenzten Modellprojekten, von Kongressen und Diskussionsrunden sowie aus der Erstellung von Gutachten. Der Bund ist darüber hinaus gesetzlich verpflichtet, den vielfältigen Aufgaben im Sektor des öffentlichen Gesundheitswesens nachzukommen. Eine zentrale Rolle spielen die Gefahrenabwehr und die gesundheitliche Aufklärung der Bevölkerung durch Bundesministerien, Bundesoberbehörden und weitere nachgeordnete Einrichtungen. Beispiele hierfür sind das Robert Koch- Institut (RKI) und die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA). Das RKI steuert den Infektionsschutz und liefert die Daten zur Gesundheit der Bevölkerung im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung. Die BZgA ist die Fachbehörde zur Förderung der Prävention und Gesundheitsförderung bei Kindern und Jugendlichen sowie in Bezug auf Frauen- und Männergesundheit. Mit der Steuer- und Abgabenpolitik, wie zum Beispiel der Tabaksteuer, ergeben sich weitere Eingriffs- und Einflussmöglichkeiten für den Bund auf das Gesundheitsverhalten der Bevölkerung.

In diesem Zusammenhang sollte der Entwicklung von Bundesgesundheitszielen eine zentrale Steuerungsfunktion zukommen, die bei der Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung (GVG) angesiedelt ist. Im Jahr 2000 wurde eine Konsensplattform zur Formulierung nationaler Gesundheitsziele eingerichtet. Im Rahmen des Programms „gesundheitsziele.de“ wurden unter anderem sowohl Ziele mit Krankheitsbezug als auch Ziele zur Prävention und Gesundheitsförderung formuliert. Abbildung 4 gibt den Stand der Gesundheitsziele, die Zielbereiche sowie die Querschnittsanforderungen an alle Gesundheitsziele wieder. In der Regel haben die 16 Bundesländer bereits seit Anfang der 1990er Jahre weitere, eigene Gesundheitsziele auf Landesgesundheitskonferenzen festgelegt. Auf kommunaler Ebene wird dieses Instrument bisher nur geringfügig eingesetzt. Im Kontext der Hochschulen sind bisher keine organisationsspezifischen Gesundheitsziele bekannt geworden.

Abb. 4: Die zehn Gesundheitsziele mit den vier Zielbereichen und Querschnittsanforderungen von gesundheitsziele.de
Forum Gesundheitsziele Deutschland (mod. nach Klus et al. 2007; Keydel 2011; akt., Stand: 12/2012)

Um der Zivilgesellschaft an diesen Prozessen Teilhabe zu ermöglichen, gibt es auf der Bundesebene als Nichtregierungsorganisation die Bundesvereinigung für Prävention und Gesundheitsförderung (BVPG). Der im Jahr 1954 gegründete Verein wurde 2007 aus der Bundesvereinigung für Gesundheit (BfG) und dem Deutschen Forum für Prävention und Gesundheitsförderung (DFPG) gebildet.

Gesundheitsförderung im Rahmen der Sozialgesetzgebung | Die Vorgaben für Prävention und Gesundheitsförderung wurden bisher nicht in einem eigenständigen Sozialgesetzbuch verdichtet. Zwei Anläufe für ein eigenes deutsches Präventionsgesetz haben im letzten Jahrzehnt keine politische Mehrheit gefunden. Inzwischen ist mit Stand vom September 2013 auch der dritte Anlauf für ein Präventionsgesetz am Votum des Bundesrats gescheitert.

Darüber hinaus war eine einheitliche Definition der bisher sehr heterogen verwendeten Begrifflichkeiten von Prävention und Gesundheitsförderung, vorgesehen. Die Finanzierung sollte im Sinne der gesamtgesellschaftlichen Verantwortung sowohl auf den Schultern aller Sozialversicherungsträger als auch auf denen des Bundes, der Länder und der Kommunen verteilt werden. Auf Grund der fehlenden politischen Mehrheiten liegt die Festschreibung von Ausgaben für die gesundheitliche Prävention also weiterhin bei den gesetzlichen Krankenkassen. Der den Aktivitäten und Ausgaben zugrundeliegende „Leitfaden Prävention“ wurde im Jahr 2010 letztmals überarbeitet. Er beinhaltet sehr detaillierte Vorgaben für die zu finanzierenden Tätigkeitsfelder der gesetzlichen Krankenkassen für Prävention und Gesundheitsförderung. Der inhaltliche und zeitliche Gesamtzusammenhang wird in Abbildung 5 dargestellt.

Die Sozialgesetzgebung hat eine besondere Bedeutung für die Entwicklung der Gesundheitsförderung. Für die derzeitige Finanzierung der gesundheitlichen Prävention und Gesundheitsförderung auf Bundesebene durch die gesetzlichen Krankenkassen (ca. 300 Millionen Euro) war die Einführung und die Novellierung des § 20 SGB V im Rahmen mehrerer Stufen der Gesundheitsreform maßgeblich. Derzeit finden sich Vorgaben für die verhaltensbezogene nicht medizinische Primärprävention, die betriebliche Gesundheitsförderung und den Setting- Ansatz im Krankenversicherungsrecht des § 20 a SGB V.

Der Startschuss erfolgte im Jahr 1989 durch das Gesundheitsreformgesetz (GRG) mit der Einführung von Prävention und Gesundheitsförderung als Pflichtleistung. Dadurch konnten die Krankenkassen eigene Abteilungen ausbauen und entsprechende Projekte initiieren. Derzeit beruht der rechtliche Rahmen auf dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz aus dem Jahr 2007, das ein Angebot an die Betriebe zur betrieblichen Gesundheitsförderung als Pflichtleistung der Krankenkassen vorschreibt. Im Jahr 2010 war ein Ausgaberichtwert pro gesetzlich Versicherten in der Höhe von 2,86 Euro vorgesehen. In den zurückliegenden 20 Jahren kam es zwischenzeitlich immer wieder zu Veränderungen im Leistungsangebot, was mit den wechselnden Mehrheiten und den jeweiligen Vorstellungen der Parteien in der Bundesregierung zusammenhängt.
 

Abb. 5: Entwicklung des Leitfadens Prävention der gesetzlichen Krankenversicherungen, der gesetzlichen Grundlagen und des Berichtswesens im Zeitraum 2000–2012 (Hartmann 2012, nach Riedel 2011)


Tab. 2: Entwicklung der Grundlagen, Handlungsfelder und Kriterien der Gesundheitsförderung und Prävention im Kontext der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (mod. nach Kaba-Schönstein 2011 e, S. 190)

Viele der Maßnahmen, die von den gesetzlichen Krankenkassen zur Prävention und Gesundheitsförderung durchgeführt werden, stehen in der Kritik. Um dieser Kritik entgegenzutreten und bei zukünftigen Regierungswechseln eine erneute Abschaffung der Leistungsangebote (zum Beispiel Beitragsentlastungsgesetz aus dem Jahr 1996) zu vermeiden, wurden verschiedene Projekte zur Qualitätssicherung und zur Evaluation in der Gesundheitsförderung initiiert. Hierzu gehören die Entwicklung und Anwendung neuer Methoden durch die Wissenschaft und Praxis ebenso wie die Fortschreibung des Leitfadens Prävention des GKV-Spitzenverbandes und die jährliche Berichterstattung in einem Präventionsbericht durch den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS).

Geprägt ist dieser Prozess auch durch das Spannungsverhältnis des traditionellen Arbeitsschutzes, der nach SGB VII durch die Unfallkassen vertreten wird, mit der betrieblichen Gesundheitsförderung im SGB V. Im Jahr 1996 wurde zur Umsetzung der EU-Arbeitsschutzrahmenrichtlinie 89/391/Europäische Wirtschaftsgemeinschaft (EWG) aus dem Jahr 1989 das Arbeitsschutzgesetz novelliert, das mit seinem umfassenden Präventionsansatz die wohl bedeutendste Reform des Arbeitsschutzes darstellt. Parallel dazu sollen (ab dem Jahr 2007 Pflichtleistung) die Krankenkassen nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz aus dem Jahr 2000 den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durchführen. Die Krankenkassen haben die Aufgabe, den Ursachen von arbeitsbedingten Erkrankungen nachzugehen und sich dabei mit den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung eng abzustimmen. Für die Zusammenarbeit der zwei Sozialversicherungsträger besteht ein gesetzliches Kooperationsgebot. In den Hochschulen, wo rund 2,5 Millionen Studierende bei den Landesunfallkassen pflichtversichert sind, ist davon bisher kaum etwas umgesetzt worden. Auch im Interesse der Beschäftigten, zum Beispiel im Rahmen der Gemeinsamen Deutschen Arbeitsschutzstrategie (GDA), gibt es noch viel Handlungsbedarf.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz aus dem Jahr 2007 wurden auch die organisatorischen Strukturen in der Krankenversicherung grundlegend verändert. Die bisher bestehenden acht Spitzenverbände der Krankenkassen wurden Ende 2008 in ihrer Funktion als Körperschaften des öffentlichen Rechts aufgelöst. An deren Stelle trat am 1. Juli 2008 der heutige GKV-Spitzenverband, der von derzeit 142 Krankenkassen (Stand: 12/2012) gebildet wird.

Analog zu den Strukturveränderungen in der gesetzlichen Krankenversicherung wurde am 1. Juni 2007 ein gemeinsamer Spitzenverband für die gesetzliche Unfallversicherung geschaffen, aus dem die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) hervorgegangen ist.

Der Leitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung des § 20 SGB V wurde seit 2000/2001 sechs Mal überarbeitet und neu justiert. Die gemeinsamen und einheitlichen Handlungsfelder und Kriteriender damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung des § 20 SGB V konnten im Jahr 2006 zum ersten Mal festschreiben, dass für Maßnahmen nach dem Setting-Ansatz der nicht betrieblichen Gesundheitsförderung mindestens 50 Cent pro Versicherten zu verausgaben sind. Dies musste durch das Bundesversicherungsamt (BVA) genehmigt werden, da sich innerhalb eines Settings in der Regel Mitglieder unterschiedlicher gesetzlicher Krankenkassen befinden.

Die Handlungsfelder im Bereich der Primärprävention sind Bewegung, Ernährung, Stress beziehungsweise Entspannung und Suchtmittelkonsum. Die Handlungsfelder der betrieblichen Gesundheitsförderung sind arbeitsbedingte körperliche Belastungen, Betriebsverpflegung, psychosozialer Stress und Suchtmittelkonsum.

Der Setting-Ansatz wird als besonders geeignet angesehen, den geforderten Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen zu erbringen, und spezifiziert sich in die Settings Kindertageseinrichtung, Schule und Stadtteil. Im Rahmen der Diskussion zum Präventionsgesetz sowie ergänzend zu den wichtigsten Handlungsfeldern haben die gesetzlichen Krankenkassen im Jahr 2007 eigene, spezifische, messbare Präventions- und Gesundheitsförderungsziele definiert, die im gemeinsamen Leitfaden festgeschrieben wurden.

Im September 2012 sind diese Ziele neu justiert worden und sollen in die Neuauflage des Leitfadens aufgenommen werden. Die notwendige Verknüpfung mit den Bundesgesundheitszielen ist bisher nicht erfolgt. Im Sinne der Nachhaltigkeit von Präventionserfolgen sollte im Hinblick auf die begrenzten Ressourcen eine konzertierte Ausrichtung von Prävention und Gesundheitsförderung erfolgen.

Bereits im Jahr 2005 wurden von der Initiative Gesundheit und Arbeit (IGA) im Vorfeld des ersten gescheiterten Präventionsgesetzes arbeitsweltbezogene Präventionsziele entwickelt, die jetzt in die Gesamtkonzeption der gesetzlichen Krankenversicherung mit eingeflossen sind. Es wurden Ziele für die arbeitsweltbezogene und nicht arbeitsweltbezogene Primärprävention und Gesundheitsförderung erarbeitet, wobei in der Gesundheitsförderung die Gestaltung der Lebenswelten im Vordergrund steht. Deren allgemeine Zielerreichung wird in den jährlichen kassenartenübergreifenden Präventionsberichten dargestellt.

Aus der Perspektive des BVA, das die Aufsicht über die Finanzen der gesetzlichen Krankenkassen ausübt, werden die Ausgaben zur Prävention als Wettbewerbsinstrument gesehen. Nach dem Präventionsbericht 2010 werden über 70 Prozent der Gelder (260 Millionen Euro) für Maßnahmen der Individualprävention eingesetzt, die das BVA als „Haltearbeit“ charakterisiert. Die Maßnahmen zur verhaltensbezogenen, nicht medizinischen Individualprävention werden sowohl von der Wissenschaft als auch von der Politik in ihrer präventiven Wirkung als wenig zielführend angesehen.

 

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