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Prävention und Gesundheitsförderung
 

Der Setting-Ansatz in der Gesundheitsförderung

Ein Setting wird einerseits als soziales System beschrieben, das eine Vielzahl relevanter Umwelteinflüsse auf eine bestimmte Personengruppe umfasst. Andererseits ist es ein System, in dem die Bedingungen von Gesundheit und Krankheit gestaltet werden können. Settings sind die Basis für die praktische Anwendung von Maßnahmen, Projekten und Prozessen zur Organisationsentwicklung der Gesundheitsförderung. Durch ihre Organisationsstruktur und ihre sozialen Gefüge haben Settings einen entscheidenden Einfluss auf die dazugehörigen Individuen und Statusgruppen. Beispiele für einzelne Settings sind Stadt, Stadtteil, Kommune, Betrieb beziehungsweise Unternehmen, Krankenhaus, ambulante Praxis, Pflegeeinrichtung, Familie, Kindertageseinrichtung, Schule und Hochschule.

In der Literatur wird zwischen „Gesundheitsförderung in einem Setting“ und einem „gesundheitsfördernden Setting“ unterschieden. „Gesundheitsförderung in einem Setting“ hat eine lange Tradition und impliziert die klassische Durchführung von Gesundheitsförderungsaktivitäten in einem spezifischen Setting zum Beispiel in Form von Programmen und Projekten. Das Setting wird hierbei zur Erreichung einer bestimmten Zielgruppe genutzt, um dort Angebote der Verhaltensprävention anzubieten. Abläufe beziehungsweise Strukturen im Setting bleiben grundsätzlich unverändert und bilden lediglich den Rahmen der Intervention.

Gängige Themenbereiche sind Bewegung, Ernährung und Stressbewältigung. Ein „gesundheitsförderndes Setting“ ist ein neuartiges Konzept, das einen Politik- und Strategiewechsel durch die Einbeziehung aller Statusgruppen und gesundheitsfördernder Aspekte in die täglichen Aktivitäten des Settings beinhaltet. Komplexe und strukturelle Maßnahmen, zum Beispiel systemische Organisationsentwicklung, Gestaltung der physischen und sozialen Umwelt sowie klassische Maßnahmen der Gesundheitserziehung und -aufklärung, werden in einem gesundheitsfördernden Setting gemeinsam umgesetzt. Ein „gesundheitsförderndes Setting“ schließt „Gesundheitsförderung in einem Setting“ mit ein. Ein anerkanntes Leitbild, die Zugehörigkeit zu einem Netzwerk sowie die Schaffung von Allianzen machen zudem den qualitativen Unterschied zwischen „Gesundheitsförderung in einem Setting“ und einem „gesundheitsfördernden Setting“ deutlich.

Die Formulierung des Setting-Ansatzes war für die Entwicklung der Gesundheitsförderung ein bedeutender Schritt, denn er ist die Antwort auf die limitierten Erfolge traditioneller Aktivitäten zur Gesundheitserziehung. Auf der ersten internationalen Konferenz zur Gesundheitsförderung in Ottawa, Kanada, (1986) wurde in Anlehnung an die WHO-Strategie „Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000“ die Stadt Toronto zur „Healthy City“ erklärt und damit die Grundlage für das „Gesunde-Städte-Projekt“ der WHO geschaffen.

Zumeist von der WHO initiiert, gibt es seither Programme, die den Setting- Ansatz in zum Beispiel Region, Unternehmen, Krankenhaus, Schule und Hochschule in Form von einzelnen Projekten oder der Gründung von Netzwerken vorantreiben. Die sieben internationalen Folgekonferenzen der WHO zur Gesundheitsförderung haben den Setting-Ansatz als Kernstrategie der Gesundheitsförderung stets in ihr Programm aufgenommen und in seiner Anwendung bestätigt und fortgeschrieben (vgl. Abb. 3).

Abb. 3: Entwicklung des Setting-Ansatzes der Gesundheitsförderung im Rahmen der internationalen Konferenzen zur Gesundheitsförderung und der WHO-Strategie „Gesundheit21“ (mod. nach Siebert 2006; WHO 2012; akt., Stand: 12/2012)

In der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung heißt es, dass Gesundheit von den Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt wird, dort wo diese spielen, lernen, arbeiten und lieben. Die „Schaffung gesundheitsfördernder Lebenswelten“ als eine der fünf zentralen Handlungsebenen sowie das „Vermitteln und Vernetzen“ als eine der drei zentralen Handlungsstrategien der Gesundheitsförderung heben die Bedeutung des Setting-Ansatzes für die Gesundheitsförderung hervor. Grundsätzliches Anliegen dieses Ansatzes ist es, gesundheitsfördernde Rahmenbedingungen (Lebenswelten) zu schaffen, um gesundheitlichen Chancenungleichheiten vorzubeugen. Als sozialräumliches und sozialökologisches Konzept geht der Setting-Ansatz davon aus, dass die Gesundheit der Menschen durch die Schaffung gewisser Lebensverhältnisse gefördert werden kann.

Der Setting-Ansatz ist ein ressourcenorientierter Ansatz, das heißt, Programme der Gesundheitsförderung setzen an vorhandenen Kommunikations- und Handlungsmustern an. Der Ansatz ist intersektoral und multidisziplinär ausgerichtet und gilt als dynamisch sowie systemisch. Aktivitäten werden nach dem Setting-Ansatz möglichst so gestaltet, dass sich die Betroffenen aktiv am gesamten Planungs-, Umsetzungs- und Entscheidungsprozess beteiligen können (Partizipation). Dies bedeutet auch, dass Kompetenzen, die zum selbstbestimmten und eigenverantwortlichen Handeln befähigen können (Empowerment), durch die Beteiligten selbst vermittelt werden.

Beim Setting-Ansatz steht die Einführung von Gesundheit als Organisationsprinzip im sozialen System im Vordergrund von gesundheitsförderlichen Aktivitäten. Dadurch unterscheidet sich der Setting-Ansatz zum Beispiel von der traditionellen Gesundheitserziehung, wo primär das Individuum im Mittelpunkt steht. Der Setting-Ansatz ermöglicht die Verknüpfung von verhaltens- und verhältnisbezogenen Maßnahmen. Im Sinne der Entwicklung eines gesundheitsfördernden Settings arbeitet der Setting-Ansatz aus diesem Grund unter anderem mit den Methoden der Organisationsentwicklung. In diesem komplexen Prozess sind alle Ebenen einer Organisation durch Veränderungsprozesse betroffen. Hierfür sind ein hohes Maß an Kompetenz für Managementprozesse (zum Beispiel Projektmanagement) und Strukturentwicklung (zum Beispiel Organisationsentwicklung) notwendig.

Im § 20 SGB V Abs. 1 und 2 wird der Setting-Ansatz als geeigneter Zugangsweg für gesundheitsfördernde Maßnahmen und Aktivitäten betrachtet. Das Gesetz hat dazu geführt, dass die gesetzlichen Krankenkassen in den letzten Jahren verstärkt Anstrengungen unternommen haben, den Setting- Ansatz beratend und finanziell zu fördern.

Der Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen betont die Vorteile des Setting-Ansatzes, zum Beispiel durch den Zugang zu den Zielgruppen sowie die Möglichkeiten, die Elemente der Verhaltens- und Verhältnisprävention miteinander zu verknüpfen. Im Vordergrund steht die Stärkung von Gesundheitsressourcen derjenigen Zielgruppen, deren Gesundheitschancen durch sozial bedingte Ungleichheiten beeinträchtigt sind. Seit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz im Jahr 2000 ist dies Bestandteil des Leistungsauftrages der gesetzlichen Krankenkassen (vgl. Tab. 3). In der Regel werden Interventionen unter diesem Blickwinkel in Kindertageseinrichtungen, Schulen oder Stadtteilen vorgenommen. Die Diskussion über soziale Ungleichheit im Zusammenhang mit Hochschulen ist noch nicht abgeschlossen, aber durchaus relevant, wenn der § 20 a SGB V über die betriebliche Gesundheitsförderung hinaus in Hochschulen zur Anwendung kommen soll. Es kann auf der einen Seite die Auffassung vertreten werden, dass Hochschulen als letztes Glied der Bildungskette kein Ort sozialer Ungleichheit im Sinne des § 20 a SGB V sind. Es kann andererseits von dem Standpunkt aus geurteilt werden, dass in jeder Organisation immer eine relative soziale Ungleichheit herrscht beziehungsweise empfunden wird, die mit gesundheitlichen Einschränkungen verknüpft ist. Aus einer weiteren Perspektive lässt sich die soziale Ungleichheit bereits beim Zugang zum Hochschulsystem festmachen. Und zwar dadurch, dass in den vorangegangenen Gliedern der Bildungskette (Grundschule, weiterführende Schulen) die Kinder und Jugendlichen aus bildungsfernen Familien einen erschwerten Zugang zum tertiären Bildungssektor haben.

Zusammenfassung Setting-Ansatz

Zusammengefasst ist der Setting-Ansatz durch folgende zentrale Merkmale gekennzeichnet:

Wenn sie die Hürden überwinden, ist ein Unterstützungsbedarf auch bei gesundheitlichen Fragen zu postulieren. Dies betrifft häufig auch chronisch kranke Studierende sowie Studierende mit Behinderungen oder höherem Integrationsbedarf. Letztendlich kann die Gruppe der Studierenden, die in der Regel über geringe finanzielle Mittel verfügt, als Statusgruppe insgesamt als benachteiligt etikettiert werden. Spätestens hier wird die Diskussion sehr ambivalent, weil die geringen Finanzmittel ein gesellschaftlich akzeptiertes, vorübergehendes Charakteristikum eines Studiums darstellen.

Abschließend ist anzumerken, dass derzeit kein umfassendes theoriegeleitetes Erklärungsmodell für die Anwendung des Setting-Ansatzes existiert. In der Praxis sind jedoch einzelne Theorien und Modelle aus unterschiedlichen wissenschaftlichen Disziplinen verfügbar, aus denen bestimmte Aspekte und Handlungsoptionen gezielt auf Setting- Aktivitäten im Sinne von Prävention und Gesundheitsförderung übertragen werden können.

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