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	Internationale Entwicklung der Gesundheitsförderung
	Die Europäische Union als Akteur der Gesundheitsförderung
	Gesundheitsförderung in Deutschland
	Literatur

Internationale Entwicklung der Gesundheitsförderung

Im Folgenden soll ein Überblick über die internationale Entwicklung der Gesundheitsförderung gegeben werden. Dabei spielen vor allem die Weltgesundheitskonferenzen zur Gesundheitsförderung als wichtige Meilensteine eine bedeutende Rolle. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist eine internationale Organisation der Vereinten Nationen (vgl. Abb. 1), gegründet 1948 in Genf, die alle, über den Rahmen nationaler Gesundheitsorganisationen hinausgehenden, gesundheitspolitischen Fragen bearbeitet, mit dem Ziel, allen Völkern den bestmöglichen Gesundheitszustand zu ermöglichen. Die derzeit 192 Mitgliedsstaaten der WHO werden in sechs große Regionen zusammengefasst, die jeweils über ein Regionalbüro verfügen:

• Afrikanische Region (Regionalbüro Brazzaville/Kongo)
• Amerikanische Region (Regionalbüro Washington, DC/USA)
• Europäische Region (Regionalbüro Kopenhagen/Dänemark)
• Östliche Mittelmeer-Region (Regionalbüro Kairo/Ägypten)
• Südostasiatische Region (Regionalbüro Neu Delhi/Indien)
• Westpazifische Region (Regionalbüro Manila/Philippinen)

Die WHO-Gesundheitskonferenzen (vgl. Abb. 2, Tab. 1) verstehen sich in erster Linie als eine Antwort auf die wachsenden Erwartungen an eine neue öffentliche Gesundheitsbewegung. Beginnend mit der Deklaration von Alma-Ata (UdSSR) 1978, "Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000", beschäftigen sich die Konferenzen vorrangig mit Erfordernissen in den Industrieländern. Darüber hinaus werden Probleme aller anderen Regionen erörtert. Die Alma-Ata nachfolgenden Konferenzen beschäftigen sich in immer stärkerem Maße mit den Möglichkeiten der Gesundheitsförderung und dem Setting-Ansatz. Speziell zu diesem Themenkomplex haben sechs Konferenzen stattgefunden (Hering 2003).

Das Konzept und die Prinzipien der Gesundheitsförderung wurden in den 80er Jahren in den Industriestaaten Europas, Nordamerikas und Australiens entwickelt. Für die Entwicklung und Fortschreibung des Konzepts der Gesundheitsförderung waren die Konferenzen von Ottawa (1986) und Jakarta (1997) ausschlaggebend.

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Die Europäische Union als Akteur der Gesundheitsförderung

Seit den 90ern ist die Europäische Union (EU) ein wichtiger Akteur und Finanzier der Gesundheitsförderung. Die Europäische Union fördert und unterstützt die Zusammenarbeit der Mitgliedsstaaten im Gesundheitsbereich. Bei der Gesundheitsförderung übernimmt die EU neben der Finanzierung ausgeschriebener Programme und der Forschungsförderung vor allem eine Koordinierungsfunktion, weniger bedeutend ist die inhaltliche Weiterentwicklung der Gesundheitsförderung durch die EU. Neben den Aktionsprogrammen sind für die Entwicklung der Gesundheitsförderung auf europäischer Ebene auch die Gesundheitsforschung innerhalb der europäischen Forschungsrahmenprogramme, der Aufbau einer europäischen Gesundheitsstatistik durch EUROSTAT (1994), der Auf- und Ausbau der europäischen Gesundheitsberichterstattung sowie der Auf- und Ausbau des gesundheitlichen Verbraucherschutzes von Bedeutung. Seit den 90ern werden EU-Aktionsprogramme zur Öffentlichen Gesundheit und Gesundheitsförderung (vgl. Abb. 3) entwickelt (Kaba-Schönstein 2003c).
 

Die themenbezogene Gliederung in 8 Einzelprogramme (1. bis 8. Aktionsprogramm) wurde von einem einheitlichen Programm (Aktionsprogramm betreffend Gesundheitsinformationen, Gesundheitsgefahren und Gesundheitsfaktoren) ersetzt. Die allgemeinen Programmziele des Aktionsprogramms der Europäischen Gemeinschaft in der Union im Bereich der Öffentlichen Gesundheit (2003-2008) sind (vgl. Abb. 4):

"Das Programm soll dazu beitragen, dass

• durch die Förderung einer integrierten und sektorübergreifenden Gesundheitsstrategie bei Festlegung und Durchführung aller Gemeinschaftspolitiken und -maßnahmen ein hohes Gesundheitsschutzniveau sichergestellt wird,
• Ungleichheiten im Gesundheitsbereich abgebaut werden,
• die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedsstaaten gefördert wird.

Die Förderung der Gesundheit und Verhütung von Krankheiten (Hauptzielbereich 3) durch die Beeinflussung von Gesundheitsfaktoren in allen gemeinschaftlichen Politik- und Tätigkeitsfeldern soll durch Aktionen und Unterstützungsmaßnahmen in sechs Bereichen erfolgen" (Kaba-Schönstein 2003c, S.93) (vgl. Abb. 5):

Mit dem Programm soll ein hohes Koordinationsniveau zwischen den Aktionen und Initiativen der EU und der Mitgliedsstaaten gewährleistet und die Koordination bestehender und künftiger Netze im Bereich der Öffentlichen Gesundheit verbessert werden. Die Effizienz und Kohärenz der Maßnahmen des Programms sollen von der Europäischen Kommission sichergestellt werden (Kaba-Schönstein 2003c).

Das neue Aktionsprogramm der Gemeinschaft im Bereich der öffentlichen Gesundheit (2007-2013) hat drei breit gefasste Ziele (vgl. Europäische Kommission 2007):

• besserer Gesundheitsschutz der Bürger
• Gesundheitsförderung zur Steigerung von Wohlstand und Solidarität
• Schaffung und Verbreitung von Wissen zu Gesundheitsfragen

Das neue Aktionsprogramm soll "... Teil einer Strategie sein, die den breiten Bereich der Gemeinschaftsmaßnahmen auf dem Gebiet der Gesundheit zusammenführt, um Ziele und Prioritäten festzulegen, die zur Verbesserung der Gesundheit der europäischen Bürger beitragen sollen" (Europäische Kommission 2007).

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Gesundheitsförderung in Deutschland

"Die Entwicklung der Gesundheitsförderung in der Bundesrepublik Deutschland seit der Mitte der 1980er Jahre wurde sowohl im staatlichen als auch im nicht-staatlichen Bereich stark durch die Programme und Konzepte der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beeinflusst. Deutschland unterstützt seither auch offiziell die Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung (PDF) von 1986 sowie das 1991 aktualisierte Programm des Europäischen Regionalbüros der WHO von 1984 (Gesundheit für alle 2000), das in seinen 38 Einzelzielen operationalisierte Vorgaben für nationale Strategien, vor allem nicht-medizinischer Prävention und Gesundheitsförderung enthielt. Dies gilt auch für die nachfolgende Strategie Gesundheit21 (PDF), für die Resolution zur Gesundheitsförderung von 1998 (PDF) und die Mexiko-Erklärung (PDF) aus dem Jahr 2000 (Diese WHO-Programmatik galt auch für die Deutsche Demokratische Republik bis zum Ende ihres Bestehens 1990). Die Entwicklung der Gesundheitsförderung in der Bundesrepublik Deutschland ist geprägt durch die föderale Gliederung mit der vorrangigen Länderverantwortung für Gesundheits- und Gesundheitsförderungspolitik sowie durch das insgesamt stark gegliederte, plurale Gesundheitssystem mit einer Vielzahl von Akteuren, Strukturen, Finanzierungen und Interessen. Es gibt keine durchgängigen, einheitlichen Gesundheitsförderungs-Strukturen wie z.B. in Staaten mit einem steuerfinanzierten nationalen Gesundheitsdienst wie Großbritannien, oder wie es sie im sozialistischen Einheitsstaat und Gesundheitssystem der DDR für die Gesundheitserziehung gegeben hat" (Kaba-Schönstein 2003d, S.96).

Gesundheitsförderung auf Bundesebene

Für den Bereich der Gesundheitsförderung bestehen die Einfluss- und Steuerungsmöglichkeiten des Bundes vor allem in der Sozialgesetzgebung, insbesondere über die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Über die Förderung von Forschung und Entwicklung (z.B. Aufbau der Public Health-Verbünde und -Studiengänge), die Finanzierung von Modell-Projekten, Kongressen und Diskussionsrunden und über die Beauftragung zu Gutachten und Berichten ergeben sich weitere Steuermöglichkeiten in der Gesundheitsförderungspolitik des Bundes. Der Bund nimmt die Aufgabe der gesundheitlichen Aufklärung der Bevölkerung durch Bundesbehörden, -ministerien und nachgeordnete Einrichtungen, wie die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) wahr. Mit der Steuer- und Abgabenpolitik und des gesundheitlichen Verbraucherschutzes und Gesundheitsschutzes ergeben sich weitere Eingriffsmöglichkeiten für den Bund (Kaba-Schönstein 2003d).

Der Sozialgesetzgebung kommt demnach eine besondere Bedeutung für die Entwicklung der Gesundheitsförderung zu. Ein bedeutender Schritt in der Entwicklung der Gesundheitsförderungspolitik auf Bundesebene war u.a. die Einführung und Novellierung des § 20 SGB V im Rahmen mehrerer Stufen der Gesundheitsreform (vgl. Abb. 7).

Entwicklung der Gesundheitsförderung im Rahmen der Sozialgesetzgebung

Das Gesundheitsreformgesetz 1989, § 20 SGB V: "Die politische Entscheidung, mit der Verabschiedung des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) 1989 Gesundheitsförderung und Prävention zur Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen zu machen und einen Kooperationsauftrag der Krankenkassen bei der Durchführung der Gesundheitsförderung zu verankern, kann als einer der Meilensteine in der deutschen Entwicklung der Gesundheitsförderung gesehen werden. Seit Verabschiedung des GRG wurden vermehrt Gesundheitsförderungsprogramme von Krankenkassen initiiert und Stellen für Gesundheitsförderung (und Prävention) geschaffen" (Kaba-Schönstein 2003d, S.99).

In dieser Pionierphase existierten aber auch zahlreiche Unzulänglichkeiten in der Planung, Koordinierung und Umsetzung von Gesundheitsförderungsmaßnahmen, z. B.:

• unzureichende oder gar fehlenden Bedarfsanalysen,
• unzulängliche Prioritätensetzung und Zielgruppenauswahl,
• überwiegend sporadische Einzelmaßnahmen der Verhaltensprävention,
• unzulängliche oder fehlende Evaluationsroutinen (Meierjürgen 2002).

Im Rahmen der Umsetzung des § 20 Abs. 2 SGB V wurde die Zusammenarbeit der Krankenkassen und der Unfallversicherungsträger intensiviert (Meierjürgen 2002).

Das Gesundheitsstrukturgesetz 1992, § 20 SGB V: Die zweite Stufe der Gesundheitsreform umfasste die Erweiterung des § 20 SGB V um die Förderung von Selbsthilfegruppen und Selbsthilfe-Kontaktstellen mit gesundheitsfördernder und rehabilitativer Zielsetzung (Kaba-Schönstein 2003d).

Das Beitragsentlastungsgesetz 1996, § 20 SGB V: "Als Folge der stärkeren wettbewerblichen Weichenstellung im System der Gesetzlichen Krankenversicherung gerieten die Gesundheitsförderungsaktivitäten der Krankenkassen zu Beginn der 90er Jahre zusehends in das Spannungsfeld zwischen gesundheitspolitischen und wettbewerblichen Zielen (Meierjürgen 2002)."

Vereinzelte Auswüchse führten dazu, dass trotz zahlreicher Proteste im Zuge der "Bauchtanzdebatte" im Jahr 1996 die Gesundheitsförderung, die als Pflichtleistung der Gesetzlichen Krankenkassen mit dem GRG 1989 eingeführt worden war, im Rahmen des Beitragsentlastungsgesetzes 1996 wieder gestrichen wurde und den Trägern der Gesetzlichen Unfallversicherungen übertragen wurde (Meierjürgen 2002).

Die Neuformulierung des § 20 SGB V, der nun auf Schutzimpfungen, krankheitsbezogene Selbsthilfeunterstützung und die Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren begrenzt war, wurde vom zuständigen Minister Horst Seehofer mit Kostendämpfungsargumenten und der Tatsache fehlender Evaluationsroutinen und Qualitätssicherungsmaßnahmen begründet. Trotz zahlreicher Appelle aus Wissenschaft und Praxis wurde das Gesetz verabschiedet. Die bestehenden Gesundheitsförderungsstrukturen der Krankenkassen wurden wieder abgebaut und Gesundheitsförderung zur ausschließlich versichertenfinanzierten Satzungsleistung, was eine negative Signalwirkung für die Bewertung der weiteren Verankerung umfassender Präventions- und Gesundheitsförderungsstrukturen in Deutschland zur Folge hatte (Kaba-Schönstein 2003d).

In dieser Restrukturierungsphase übten eine Vielzahl von Projekten und Initiativen nachhaltigen Einfluss auf die Weiterentwicklung der (Betrieblichen) Gesundheitsförderung aus, wie z. B. (Meierjürgen 2002) (vgl. Abb. 8).

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 § 20 SGB V: Mit der Gesundheitsreform 2000 erfolgte die Neugestaltung des § 20 SGB V, nach dem die Krankenkassen Leistungen der primären Prävention vorsehen, die den Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Krankenkassen können den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen der Betrieblichen Gesundheitsförderung durchführen. Die Krankenkassen haben die Aufgabe, den Ursachen von arbeitsbedingten Erkrankungen nachzugehen und dabei mit den Trägern der Gesetzlichen Unfallversicherung zusammenzuarbeiten. Für die Durchführung von Leistungen zur Primärprävention und BGF sieht das Gesetz einen Betrag von 5,00 DM bzw. 2,56 € pro Versicherten vor. Der Begriff Gesundheitsförderung taucht außer bei der Betrieblichen Gesundheitsförderung nicht mehr auf. Positiv war die erstmalige Einführung einer "Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung" (§ 65b SGB V) sowie Patientenschulungen als ergänzende Leistung der Rehabilitation (§ 43, Abs. 3) für chronisch Kranke und ihre Angehörigen (§ 43 SGB V) (Kaba-Schönstein 2003d).

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) 2004: Am 01. Januar 2004 trat das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz GMG) in Kraft. Damit wurde u.a. für alle Leistungen der Krankenkassen bis zu einer finanziellen Belastungsgrenze eine Zuzahlung von den Patienten/innen erhoben. Interessant für die Gesundheitsförderung ist die Einführung eines Bonussystems, nach welchem die Versicherten, die aktiv Vorsorge betreiben und an qualitätsgesicherten Präventionsmaßnahmen teilnehmen von ihrer Krankenkasse einen Bonus erhalten. Das gleiche gilt auch für Versicherte, die an einem Hausarztsystem, einem Chronikerprogramm oder an einer integrierten Versorgung teilnehmen. Weiterhin dürfen Krankenkassen mit Einführung des GMG bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durch Arbeitgeber sowohl an die Arbeitgeber als auch an die teilnehmenden Versicherten Boni vergeben.

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) 2007: Am 01. April 2007 trat der erste Teil des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz GKV-WSG) in Kraft. Damit wurden Leistungen zur Betrieblichen Gesundheitsförderung, die bisher lediglich auf der allgemeinen, auf Freiwilligkeit basierenden Rechtsgrundlage des § 20 SGB V beruhten, zur Pflichtleistung der Krankenkassen (§ 20a SGB V). Dabei haben die Leistungen der Krankenkassen zur Betrieblichen Gesundheitsförderung folgende Anforderungen zu erfüllen (§ 20a Abs. 1 SGB V):

• Partizipation der Versicherten und der Verantwortlichen bei
• Erhebung der gesundheitlichen Situation im Betrieb einschließlich ihrer Risiken und Potenziale
• Entwicklung von Vorschlägen zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation und zur Stärkung gesundheitlicher Ressourcen und Fähigkeiten
• Unterstützung bei deren Umsetzung

Für Leistungen der Primärprävention und der Betrieblichen Gesundheitsförderung zusammen sollen von den Krankenkassen weiterhin 2,74 Euro (Stand: 10/2007) pro Kopf der Versicherten verausgabt werden (§ 20 Abs. 2 SGB V). Das Gesetz enthält jedoch keine Bestimmungen zur Aufteilung der Mittel auf die jeweiligen Bereiche.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz werden auch die organisatorischen Strukturen in der Krankenversicherung grundlegend verändert. Die bisher bestehenden acht Spitzenverbände der Krankenkassen

• AOK-Bundesverband
• Bundesknappschaft
• Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK)
• Bundesverband der Innungskrankenkassen (IKK)
• Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen
• Verband der Angestellten-Krankenkassen
• Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (AEV)
• See-Krankenkasse

"(...) werden Ende 2008 ihre Funktionen als Körperschaften des öffentlichen Rechts verlieren. An ihre Stelle tritt bereits zum 1. Juli 2008 der ‚Spitzenverband Bund der Krankenkassen’, der von allen derzeit 241 Krankenkassen gebildet wird. Geführt wird der Spitzenverband Bund von einem dreiköpfigen Vorstand, der von dem aus 41 Mitgliedern bestehenden Verwaltungsrat gewählt wird. Der Spitzenverband Bund vertritt künftig allein und einheitlich alle Kassen auf Bundesebene, etwa in der gemeinsamen Selbstverwaltung mit der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung sowie mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft" (AOK-Bundesverband 2007). Die bisherigen Spitzenverbände der Krankenkassen bleiben in Form von "Gesellschaften des bürgerlichen Rechts" bestehen.

Parallel zu diesen Entwicklungen wurde 1996 zur Umsetzung der EU-Arbeitsschutzrahmenrichtlinie 89/391/EWG von 1989 das Arbeitsschutzgesetz novelliert, das mit seinem umfassenden Präventionsansatz die wohl bedeutendste Reform des Arbeitsschutzes darstellt (Gusy & Kleiber 2000) (vgl. Abb. 9).

Analog zu den Strukturveränderungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung wurde durch die Unfallversicherungsträger am 1. Juni 2007 ein gemeinsamer Spitzenverband für die gesetzliche Unfallversicherung geschaffen ("Deutsche gesetzliche Unfallversicherung (DGUV)"). Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie unter "Themen Gesundheitsfördernder Hochschulen/ Arbeitsschutz und Arbeitssicherheit".

Weitere Meilensteine in der Entwicklung der Gesundheitsförderung auf Bundesebene

"Seit dem Jahr 2000 ist viel Bewegung in die Diskussion um Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland gekommen durch eine kaum überschaubare Vielzahl von Initiativen, Veranstaltungen, Gesprächsrunden, Gutachten, Entschließungen und Empfehlungen zur Planung, Prioritätensetzung, Vernetzung der Akteure und zu Strukturen und Finanzierung der Gesundheitsförderung und Prävention" (Kaba-Schönstein 2003d, S.102).

Gemeinsame und einheitliche Handlungsfelder und Kriterien der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung des § 20 SGB V 2000/2001 (in der Fassung vom 12.09.2003) (PDF): "Um die Kritik an der vorherigen Praxis aufzugreifen, erteilte der Gesetzgeber den Spitzenverbänden der Krankenkassen den Auftrag zur Qualitätssicherung der Angebote. Sie sollten gemeinsam und einheitlich, unter Einbindung von unabhängigem Sachverstand, prioritäre Handlungsfelder und Kriterien insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalten und Methodik beschließen. Diese 'Gemeinsamen und einheitlichen Handlungsfelder und Kriterien' haben die Krankenkassen im Juni 2000 vorgelegt (2001 ergänzt) und sich dabei auf zwei Ansätze zur Eindämmung von Krankheitsrisiken und Belastungen und zur Förderung der Gesundheit konzentriert:

• Interventionen nach dem Setting-Ansatz, die mehr auf Verhältnisse abzielen und durch Strukturgestaltung Gesundheit fördern und
• Interventionen nach einem individuellen Ansatz, die in erster Linie auf Menschen, Verhalten und gesunde Lebensführung zielen.

Die Handlungsfelder im Bereich der Primärprävention sind Bewegungsgewohnheiten, Ernährung, Stressreduktion/ Entspannung und Genuss- und Suchtmittelkonsum. Für die betriebliche Gesundheitsförderung sind es: arbeitsbedingte körperliche Belastungen, Betriebsverpflegung, Psychosozialer Stress und Genuss- und Suchtmittelkonsum. Der Setting-Ansatz wird als besonders geeignet angesehen, den geforderten Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen zu erbringen. Eine Ausgabenbegrenzung soll einen priorisierten und effizienten Mitteleinsatz unterstützen. Es gibt in diesem Bereich Anlaufschwierigkeiten, die dazu führten, dass in den vergangenen Jahren das minimale Budget nicht einmal ausgeschöpft worden ist" (Kaba-Schönstein 2003d, S.99 f.).

Der Leitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung des § 20 SGB V wurde seit 2000/2001 mehrfach überarbeitet und justiert. In der vierten überarbeiteten Fassung (2006) (PDF) der Gemeinsamen und einheitlichen Handlungsfelder und Kriterien der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung des § 20 SGB V (2006) wurde erstmals festgeschrieben, dass für Maßnahmen nach dem Setting-Ansatz der nicht betrieblichen Gesundheitsförderung zunächst mindestens 50 Cent pro Kopf der Versicherten zu verausgaben sind (Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen 2006). Das würde einer Summe von ca. 35 Millionen Euro pro Jahr in Deutschland entsprechen.

Ab dem 01. Juli 2008 obliegt der Beschluss dieses Leitfadens dem neuen "Spitzenverband Bund der Krankenkassen".

Gutachten des Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2000/2001) "Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit" (PDF): Wesentliche Punkte des Gutachtens sind:

• die Forderung der Optimierung des Systems der Gesundheitsförderung und Prävention,

• die Kritik an der unkoordinierten Vielzahl von Akteuren, der fehlenden Transparenz der Angebote, der unbesetzten Felder und Überschneidungen und an dem Übergewicht von individuenbezogenen gegenüber kontextbezogenen Maßnahmen in der öffentlichen Debatte (Hier finden Sie weiterführende Informationen zum Thema Transparenzmängel im Gesundheitswesen),

• die Empfehlung, sich in Zukunft stärker auf kontextbezogene Maßnahmen nach dem Setting-Ansatz zu orientieren, v. a. in den Settings Schule und Betrieb,

• die Empfehlung, Gesundheitsfördernde Krankenhäuser in Anlehnung an Projekte der Betrieblichen Gesundheitsförderung evaluationsgestützt weiterzuentwickeln (Kaba-Schönstein 2003d).

Auch in den folgenden Gutachten (2003: "Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität", 2005: "Koordination und Qualität im Gesundheitswesen", 2007: "Kooperation und Verantwortung - Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung") des Sachverständigenrats für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (bis 2004: Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen) beschäftigen sich mit dem Thema Prävention und Gesundheitsförderung und bestätigen deren Bedeutung als wichtige "Säulen" des deutschen Gesundheitssystems.

Gesundheitsziele (seit 2000): Ein weiterer Meilenstein in der Entwicklung der Gesundheitsförderung in der Bundesrepublik war der Gesundheitsziele-Prozess, der von der damaligen Gesundheitsministerin Andrea Fischer im Juli 2000 in Gang gesetzt wurde. In Anknüpfung an nationale und internationale Initiativen, z.B. der WHO und einzelner deutscher Bundesländer, wurde eine Konsensplattform zur Formulierung nationaler Gesundheitsziele eingerichtet. Im Rahmen des Programms gesundheitsziele.de wurden sowohl Ziele mit Krankheitsbezug als auch Ziele zur Prävention und Gesundheitsförderung sowie Ziele für bestimmte Bevölkerungs- und Altersgruppen und solche mit Bürger/-innen und Patienten/-innen-Orientierung formuliert. Der Zielfindungsprozess war im Sommer 2002 abgeschlossen (Kaba-Schönstein 2003d). Es wurden sechs nationale Gesundheitsziele erarbeitet: Diabetes, Brustkrebs, Depression, Tabakkonsum reduzieren, gesund aufwachsen und Patientensouveränität stärken. Im Jahr 2007 wurde vom Bundesministerium für Gesundheit der Bericht "gesundheitsziele.de - Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit zur Umsetzung der nationalen Gesundheitsziele" (PDF) vorgelegt.

Weiterentwicklung der Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland 2002 (PDF): "Im Mai 2002 legten die Spitzenverbände der Krankenkassen ihre Vorstellungen zur Weiterentwicklung der Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland vor. Sie begrüßen deren zunehmende gesellschaftliche und politische Akzeptanz und das Vorantreiben des Erarbeitens von Strategien und Konzepten durch das Bundesministerium für Gesundheit. Prävention wird als gesamtgesellschaftliche Aufgabe gesehen, die über das Gesundheitswesen und die Krankenversicherung hinausgeht. Betont wird die Notwendigkeit interdisziplinärer und intersektoraler Kooperation. Bestimmte Aufgaben, wie die Gesundheitsförderung und Prävention im Bereich der Sozialen Benachteiligung sollten jenseits des Wettbewerbs von Krankenkassen und anderen Akteuren gemeinsam und koordiniert angegangen werden. Die Verstetigung der Kooperation aller verantwortlichen Akteure in Deutschland solle in einem Forum Prävention und Gesundheitsförderung ermöglicht werden. Eine umfängliche Finanzierung durch alle zuständigen Institutionen und Ressorts wird für notwendig erachtet. Insbesondere Setting-Ansätze zur Reduzierung sozial ungleicher Gesundheitschancen sollen von den verantwortlichen Akteuren gemeinsam finanziert werden" (Kaba-Schönstein 2003d, S.100).

Weitere Entwicklungen: "Im Dezember 2000 wurde auf einer mit finanzieller Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMGS) durchgeführten Tagung unter Beteiligung zahlreicher Akteure und Einrichtungen eine 'Allianz für Gesundheitsförderung in Deutschland' gegründet. Ziel der Allianz war ein offenes Arbeitsbündnis aller, die sich für die Gesundheitsförderungspolitik auf der Ebene des Bundes, der Länder und der Kommunen einsetzen. Unter Bezugnahme der Mexiko-Erklärung von 2000 strebte die Allianz an, Bemühungen zu unterstützen, mittelfristige Aktionspläne für vorrangige gesundheitsförderliche Handlungsfelder zu entwickeln. Mit der Einrichtung des 'Runden Tisches Gesundheit' durch die Gesundheitsministerin, wurde seit 2001 die im Rahmen der Allianz begonnene Diskussion der wichtigen Akteure in dieses Gremium verlagert und dort weiterentwickelt. Die Gesundheitsministerin hatte diese Diskussionsrunde der Kostenträger, Leistungsanbieter und Vertreter von Patienten und Selbsthilfe einberufen, die in sechs Arbeitsgruppen zu sechs Themenbereichen tagte, darunter Arbeitsgruppe 5 'Stärkung der Prävention' (PDF). Diese Arbeitsgruppe legte im Dezember desselben Jahres Empfehlungen vor, auf die sich seither verschiedene Stellungnahmen und Äußerungen und Erklärungen berufen: Sie empfahl die Gründung einer eigenständigen, auf Dauer angelegten Institution in Form einer Stiftung oder einer vergleichbaren Einrichtung anderer Rechtsform zur Unterstützung der in der Prävention und Gesundheitsförderung tätigen Einrichtungen im Sinne eines Kompetenz- und Servicezentrums. Im Juli 2002 wurde das Deutsche Forum Prävention und Gesundheitsförderung in Berlin durch eine gemeinsame Erklärung der Vertreter von über 65 maßgeblichen Verbänden, Institutionen, Behörden, Körperschaften und Einrichtungen gegründet. Es versteht sich als gemeinsame Plattform, die übergreifende Ziele, Inhalte, Maßnahmen und Instrumente der Prävention vereinbart, umsetzt und kommuniziert. Sie soll u.a. die Grundlagen für den Aufbau einer neuen tragfähigen, auf Dauer angelegten Organisationsstruktur legen, die in der Lage sein soll, Mittel für Prävention und Gesundheitsförderung zu akquirieren" (Kaba-Schönstein 2003d, S.103).

Präventionsgesetz: Seit 2004 wird in Deutschland über ein Präventionsgesetz diskutiert mit dem Ziel, Prävention und Gesundheitsförderung zu einer eigenen Säule im Gesundheitswesen auszubauen. Im Dezember 2004 wurde von der Bundesregierung ein erster Referentenentwurf des "Gesetzes zur Stärkung der gesundheitlichen Prävention" vorgelegt und im Februar 2005 verabschiedet (Hier finden Sie den Referentenentwurf des Präventionsgesetztes (PDF) mit Erläuterungen (PDF) mit Stand vom 06.12.2004). Laut Gesetzentwurf (vgl. Abb. 10) sollten jährlich 250 Millionen Euro in die Prävention und Gesundheitsförderung fließen, wobei davon 180 Millionen Euro über die GKV finanziert werden sollten, 40 Millionen Euro von der Rentenversicherung, 20 Millionen Euro von der Unfallversicherung und 10 Millionen Euro von der Pflegeversicherung getragen werden sollten. Mit dem Geld sollten der Aufbau der Stiftung Prävention und Gesundheitsförderung auf Bundesebene, die z.B. Modellprojekte initiiert und bundesweite Präventionskampagnen durchführt, vorangetrieben werden, der Ausbau settingbezogener Modellprojekte im Bereich Prävention und Gesundheitsförderung auf Länderebene gefördert werden und Projekte der GKV, v. a. im Bereich verhaltensbezogener Prävention und Gesundheitsförderung sowie Betrieblicher Gesundheitsförderung finanziert werden.

Nachdem Bundestag und Bundesrat sich nicht einigen konnten und der Bundesrat in einer Stellungnahme eine Überarbeitung des Gesetzentwurfes forderte (insbesondere wurde von den Ländern die "Überregulierung" kritisiert), wurde der Vermittlungsausschuss eingeschaltet, der eine Vertagung des Präventionsgesetzes beschloss. Durch die vorgezogene Bundestagswahl im September 2005 war es jedoch zu keinem Vermittlungsverfahren zwischen Bundestag und Bundesrat gekommen und das Präventionsgesetz wurde zunächst "auf Eis gelegt".

Im November 2007 wurde von der Bundesregierung der Referentenwurf für ein "Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und gesundheitlicher Prävention sowie zur Änderung anderer Gesetze" (PDF) vorgestellt. Nach wie vor ist es Ziel des Präventionsgesetzes, die Prävention und Gesundheitsförderung als vierte Säule der gesundheitlichen Versorgung (neben der Primärversorgung, der Rehabilitation und der Pflege) auszubauen und die "(...) Kooperation und Koordination der Prävention sowie die Qualität der Maßnahmen zu verbessern. An der Notwendigkeit der Formulierung von (nationalen) Präventionszielen wird festgehalten. Neu ist die Betonung der Verpflichtung von Bund und Ländern ergänzend zu den Sozialversicherungsträgern weiterhin ihrer Verantwortung gerecht zu werden" (Wikipedia 2007).

Anstelle der Präventionsstiftung, die im 2004 vorgelegten Gesetzentwurf vorgeschlagen wurde, soll laut neuem Gesetzentwurf (2007) ein nationaler Präventionsrat eingerichtet werden, der aus Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung, der gesetzlichen Rentenversicherung, der privaten Krankenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und der sozialen Pflegeversicherung besteht. Der Präventionsrat soll Präventionsziele festlegen und Vorschläge zu deren Umsetzung entwickeln sowie bundesweite Aufklärungskampagnen initiieren. Bund, Länder und kommunale Spitzenverbände sollen sich mit einem Sitz im Nationalen Präventionsrat beteiligen. Ein Beirat soll das Gremium beraten, in dem u.a. die die Bundesvereinigung für Prävention und Gesundheitsförderung vertreten ist. Zudem sollen jeweils auf Landesebene regionale Präventionsräte entstehen, die lokale Projekte und Maßnahmen bewilligen.

Nach wie vor soll die Gesetzliche Krankenversicherung bei der Finanzierung von Präventionsvorhaben mit jährlich 250 Millionen Euro den größten Anteil tragen. Daneben sollen die soziale Pflegeversicherung mit einem jährlichen Beitrag von 14,3 Millionen Euro sowie die gesetzliche Unfallversicherung mit einem jährlichen Beitrag von 28,6 Millionen Euro zur Finanzierung beitragen. Die privaten Krankenkassen sollen sich mit einer Sonderabgabe an der Finanzierung von Präventionsmaßnahmen beteiligen.

Bislang (Stand: 04/2008) konnten sich die Union und die SPD auch nach monatelangen Verhandlungen nicht auf ein gemeinsames Konzept zur Umsetzung des Präventionsgesetzes einigen, so dass der Gesetzentwurf, wie auch bereits unter "Rot-Grün", derzeit auf "Eis liegt". Kritik wird seitens der Union vor allem am Einheitsfond und an den Präventionsräten geübt, mit denen die Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland finanziert und gesteuert werden sollen und was laut Union u.a. zu unnötiger Bürokratie führen würde. Es bleibt abzuwarten, ob der nunmehr zweite Anlauf zur Implementation eines Präventionsgesetzes endgültig scheitert.

Präventionsziele: Unabhängig von der weiteren Diskussion bzw. Verabschiedung des Präventionsgesetzes haben die gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen eines Zweijahresplanes (2008 bis 2009) für die Weiterentwicklung der Primärprävention und Gesundheitsförderung in Deutschland, ergänzend zu den prioritären Handlungsfeldern, messbare Präventionsziele zur Diskussion gestellt. Im Sinne der Nachhaltigkeit von Präventionserfolgen soll im Hinblick auf die begrenzten Ressourcen eine konzertierte Ausrichtung von Prävention und Gesundheitsförderung erfolgen. Bereits 2005 wurden von der Initiative Gesundheit und Arbeit (IGA) im Vorfeld des ersten gescheiterten Präventionsgesetzes arbeitsweltbezogene Präventionsziele entwickelt, die jetzt in die Gesamtkonzeption der GKV mit eingeflossen sind. Es wurden Ziele für die arbeitsweltbezogene und nicht-arbeitsweltbezogene primären Prävention und Gesundheitsförderung entwickelt, wobei in der Gesundheitsförderung die Gestaltung der Lebenswelten im Vordergrund steht. Die Zielerreichung soll jährlich mit Hilfe der kassenartenübergreifenden Dokumentation der §20-Maßnahmen überprüft werden. Hier finden Sie weitere Informationen (PDF) zum Thema Präventionsziele.

Gesundheitsförderung auf Ebene der Bundesländer

"Die Zuständigkeit für Gesundheits(förderungs)politik liegt in den Ländern bei den Sozial- bzw. den Gesundheitsministerien. Die Abstimmung der Länder untereinander und mit der Gesundheitspolitik des Bundes erfolgt über die Gesundheitsministerkonferenz (GMK). Für die Akzeptanz und Entwicklung der Gesundheitsförderung auf der Ebene der Länder war die Entschließung der 64. Sitzung der GMK über 'Möglichkeiten zur Gesundheitsvorsorge, Krankheitsverhütung und Gesundheitsförderung in der BRD' von 1991 von herausgehobener Bedeutung... Die GMK war sich darin einig, dass präventive Gesundheitspolitik in den letzten Jahren eine vordringliche Bedeutung gewonnen habe. Sie hielt es für erforderlich, dass die Begrenzungen der traditionellen Handlungsfelder überwunden und diese durch Maßnahmen der Gesundheitsförderung ergänzt werden. Diese GMK-Entschließung wurde zum Bezugsdokument und zur Legitimationsgrundlage für die Gesundheitsförderung in den Ländern und insbesondere im öffentlichen Gesundheitsdienst, dem sie eine besondere Verantwortung für die Gesundheitsförderung zuwies. Die 75. GMK (Beschlüsse und Protokoll (PDF)) hat 2002 einen Antrag zur 'Gesundheit von Kindern und Jugendlichen - Prävention, Früherkennung und Frühförderung' beschlossen. Der Schwerpunkt zukünftiger Maßnahmen und Aktivitäten soll verstärkt in den Handlungsfeldern Gesundheitsförderung, Prävention, Früherkennung und Frühförderung liegen und v.a. auf die Zielgruppe sozial benachteiligte Kinder und Jugendliche ausgerichtet sein. Der Bundesrat, die Länderkammer im deutschen föderativen politischen System, hat auf Initiative des Saarlandes in seiner Sitzung vom 15.5.2002 eine Entschließung zum Stellenwert der Prävention und Gesundheitsförderung in der Gesellschaft verabschiedet. Prävention und Gesundheitsförderung werden darin als gesamtgesellschaftliche Aufgaben bezeichnet, zu denen sich die Politik bekennen und die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen schaffen müsse. Dem müsse auch ein neues Finanzierungskonzept entsprechen" (Kaba-Schönstein 2003d, S.100 f.).

In fast allen Bundesländern gibt es Landesvereine und -zentralen für Gesundheit und Gesundheitsförderung (vgl. Tab. 3), deren zentrale Aufgabe die Anregung und Koordination von Gesundheitsförderung durch die Organisation und Bereitstellung von Veranstaltungen, Fortbildungen, Projekten und Materialien ist. Die Landesvereinigungen und -zentralen für Gesundheit und Gesundheitsförderung sind Nichtregierungsorganisationen, die jedoch häufig von den Landesgesundheitsministerien/ -senaten finanziell gefördert werden (Kaba-Schönstein 2003d).

Dementsprechend gibt es auf der Bundesebene als Nichtregierungsorganisation die Bundesvereinigung für Prävention und Gesundheitsförderung - BVPG (bis 2007: Bundesvereinigung für Gesundheit - BfG). Die BVPG "…mit Geschäftsstelle in Bonn wurde 1954 gegründet und ist ein gemeinnütziger, politisch und konfessionell unabhängiger Verband. Die BVPG vertritt in der Regel nicht partikuläre Interessen einzelner Mitgliedsverbände, sondern setzt sich ... für Strukturerhalt und Strukturverbesserungen bzgl. der ‚Gesundheitsförderung und Prävention’ insgesamt in Deutschland ein" (BVPG 2007). Zudem ist die Geschäftstelle des "Deutschen Forum Prävention und Gesundheitsförderung" bei der BVPG angesiedelt.

Gesundheitsförderung auf kommunaler Ebene

Die meisten Aktivitäten im Gesundheitsförderungsbereich auf kommunaler Ebene werden im Rahmen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes, der Gesundheitsämter und anderer Gesundheitsbehörden wahrgenommen. Diesen Organisationen bzw. Organisationseinheiten werden in der GMK-Entschließung von 1991 und in den Ländergesetzen zum Öffentlichen Gesundheitsdienst besondere Bedeutung zugemessen. Zu den zentralen Aufgaben der Gesundheitsförderung auf kommunaler Ebene durch die Gesundheitsämter gehören sowohl die Koordination und Vernetzung der verschiedenen Akteure und Maßnahmen als auch die Umsetzung eigener Aktivitäten und Projekte, die insbesondere sozial Benachteiligte und schwer erreichbare Zielgruppen fokussieren. Zudem entstanden auf lokaler Ebene vielfach spezifische Kooperations-Strukturen wie Gesundheits(förderungs)-Konferenzen, Runde Tische, (Regionale) Arbeitsgemeinschaften, Gesundheitsforen etc. (Kaba-Schönstein 2003d).

Nachdem sich seit 1986 auch deutsche Städte am Gesunde-Städte-Projekt der WHO (Gesunde Städte: Mailänder Erklärung 1990 (PDF)) beteiligten und Mitglieder im internationalen WHO-Netzwerk Healthy Cities wurden, folgte 1989 auch auf Bundesebene die Gründung eines nationalen Gesunde-Städte-Netzwerks und die Einrichtung eines Gesunde-Städte-Sekretariats in Hamburg (seit 2005 in Münster). 2002 beschlossen die Mitglieder des deutschen Gesunde-Städte-Netzwerks die Einrichtung von Kompetenzzentren für Gesundheitsförderung und Prävention. Diese sollten zu bestimmten Arbeitsbereichen wie Gesundheitskonferenzen oder Gesundheitsberichterstattung über fundierte, dokumentierte Erfahrungen verfügen und zur Vermittlung und Diskussion dieser Erfahrungen angemessene Kompetenzen und Ressourcen zur Verfügung stellen können. Ende 2004 waren über 60 Städte, Kreise und Bezirke Mitglied im deutschen Netzwerk (Kaba-Schönstein 2003d).

"In den letzten Jahren wurde in der kommunalen Gesundheitsförderung die Zusammenarbeit mit Akteuren und Aktivitäten der Lokalen Agenda 21 und des Programms der Sozialen Stadt aktuell. Diese Kooperation ist aber noch auszubauen, ebenso wie die Verknüpfung von Gesunder und Sozialer Stadt zur 'Gesunden sozialen Stadt' und Ansätze der Gemeinwesenarbeit, des Quartiersmanagement und der Partizipation und Beteiligung von Bürgerinnen und Bürgern" (Kaba-Schönstein 2003d, S.102).

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